医療事故公表

   
　この度、当院で行われたロボット支援腹腔鏡下手術中に医師が鉗子の誤操作により外腸骨静脈を損傷
したこと及び術後の同静脈からの出血に対し医師及び看護師らが適切な止血措置を取らなかったこと
により、患者様が出血性ショックによって死去される事例が発生したことについて、概要を公表します。
　本件により、患者様がご逝去されましたことに対し、心より哀悼の意を表するとともに、ご遺族の皆
様に深くお詫び申し上げます。
 
【医療事故の概要】
　患者様は２０２２年ロボット支援下腹腔鏡手術を施行された。手術中にロボットに取り付けた把持力
の強い鉗子を静脈の把持に使用していたが、同鉗子の移動操作を行った際、鉗子の先が血管から離れる
前に移動したために血管が強く牽引され、血管壁が割け出血した。割けた血管を連続縫合で修復し、止
血を確認のうえペンローズドレーンを留置し、ドレーンからの出血量が計測できるよう手術を終了した。
　術後、覚醒した状態でHCU[1]へ搬送された。HCUに移動し２時間ほど経過したところで血圧が低下した
が、腹部の張りも乏しく、脈拍数の著しい変動もなかったことから薬剤の影響による血圧低下であると
判断し、経過を見ていた。その後も血圧は低めに推移し尿流出も乏しく、頻呼吸（呼吸数２３回/分）も
見られていたが、HCU入室から５時間ほど（血圧低下から３時間ほど経過）した頃に、術前指示に基づ
く点滴５００ｍｌを追加して状態を見ることとした。その後、創部ドレーンからの出血が確認されたも
のの、少量であったことを理由に経過をみていたところ、HCU入室から６時間ほど経過した頃にショッ
ク状態となり、その後心肺停止となった。蘇生処置により約１時間半後、心拍は再開したが、創部ドレ
ーンからの出血及び貧血が確認され、術後出血によるショックと判断された。その後、インターベンシ
ョナルラジオロジーによる止血を試みたが十分な効果が得られず、ショック発生からおよそ７時間後に
永眠された。
　病理解剖の結果、静脈修復部裏面の血管壁に穿孔を認め、同部からの出血が死因と判断された。病理
標本では穿孔を伴う静脈解離が認められた。
 
　本来守るべき大切な命をお預かりする立場にありながら、このような結果となりましたことにつき、
医療従事者として痛恨の極みであり、ご遺族の皆様に深くお詫び申し上げる次第です。
本件は医療に起因する予期せぬ死亡と判断されたため、外部委員を含めた院内事故調査委員会を開催し、
報告書が作成されました。当院は今回の事態を重く受け止め、再発防止に向けて全力で取り組んでまい
ります。現在は、ご遺族の皆様とも協議を重ね和解に至っております。今後、医療安全体制の一層の強
化や職員教育の徹底をはかり、病院全体で再発予防に全力で取り組む所存でおります。