独立行政法人 国立病院機構　北海道がんセンター

まずは｢業務手順書｣をご確認下さい。

申請書類の締切日は 【ＩＲＢ日程】でご確認ください。

調査方法については、【治験管理室：治験主任】へお問合せください。

書類は押印前に必ずメールで事務担当と打合せをお願いします。

調査票回収後、契約となります。

申請書類提出→ＩＲＢ承認後→契約締結→請求書発行となります。

申請書類と契約書は、同時にご提出いただいても構いません。

申請書類

• 別紙様式･･････１部
  • 責任医師は各科の医長となります。
  • 書類作成後、捺印前に事務担当へ メールで記載内容を確認してください。
  • 公印捺印後、責任医師サインの上、ご提出ください。
  • 副作用の内容を確認するため、調査票の写しをご提出ください。
  • 研究委託申込書（別紙様式）をメール送付して下さい。

• 契約書
  • 様式26-1　「受託研究（製造販売後調査等）契約書」･･････２部
    • 責任医師は各科の医長となります。
    • 公印捺印前に治験事務担当で記載内容を確認しますので、 メール添付でお送り下さい。
    • 責任医師署名済みの契約書を治験事務担当へご提出下さい。
    • 記載内容を確認後、契約書用製本テープで綴じて、公印をご捺印下さい。
    • 【「契約書割印用製本テープ」の商品一例(2022年6月1日現在) 】
      

      メーカー	ＮＩＣＨＩＢＡＮ
      品　名	「再生紙製本テープ契約書割印用」
      品　番	ＢＫ−３５３４用
      サ イ ズ	３５mm×１０m
      希望小売価格	６６０円（税別）

      メーカー	ＫＯＫＵＹＯ
      品　名	「製本テープ（カットタイプ）A4普通紙タイプ10枚」
      品　番	セホ−Ｆ１３５
      サ イ ズ	Ｗ３５×Ｄ２９７
      希望小売価格	３２０円（税別）

• 「経費算定表」･･････1部
  • • 事務担当に、メールで内容確認後に提出してください。