独立行政法人 国立病院機構　北海道がんセンター

申請書類の締切日は 【ＩＲＢ日程】でご確認ください。

ＩＲＢ申請→承認後→契約締結となります。

申請書類作成

• 別紙様式「研究委託申込書」　（捺印・サイン後に事務担当へ提出）
  • 書類を作成後、公印捺印前に、事務担当へ内容を確認してください。

作成書類を当院の事務担当で内容確認

• 申請書類を、メール添付で事務担当へ送信してください。内容を確認します。

「別紙様式」へ公印捺印

• 事務担当確認後、公印を捺印してください。
  印刷方法：Ａ４片面印刷（２ページをクリップでまとめてください）。

「別紙様式」へ責任医師の署名取得

• 責任医師の署名を取得してください。

書類提出

• 別紙様式「研究委託申込書」･････････１部
• 「経費算定表」･････････････････････ ・電子媒体（メール添付）※税率１0%用です。
• ＩＲＢ資料ファイル（Ａ４クリアファイル）･･･1部（電子媒体でも提出をお願いします）
  • 下記を 、２穴し各項目にインデックスを付け「Ａ４クリアファイル」へまとめてください。
    • 
    • ・実施要綱
    • ・登録票の見本
    • ・調査票の見本
    • ・添付文書
    • ・同意説明文書

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ＩＲＢ承認後に契約を締結します

承認後契約書類

• 様式１-２「受託研究（製造販売後調査等）契約書･･２部　
  • 依頼者公印捺印・責任医師署名後に、日付は未記入でご提出ください
  • A4サイズにて作成し契約書用製本テープで綴じ 、表紙・裏表紙に割印の上、提出してください。
  • 【「契約書割印用製本テープ」の商品一例(2022年6月1日現在) 】
    

    メーカー	ＮＩＣＨＩＢＡＮ
    品　名	「再生紙製本テープ契約書割印用」
    品　番	ＢＫ−３５３４
    サ イ ズ	３５mm×１０m
    希望小売価格	６６０円（税別）

    メーカー	ＫＯＫＵＹＯ
    品　名	「製本テープ（カットタイプ）A4普通紙タイプ10枚」
    品　番	セホ−Ｆ１３５
    サ イ ズ	Ｗ３５×Ｄ２９７
    希望小売価格	３２０円（税別）

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契約症例数分の調査セットを責任医師へ提出してください。

責任医師へご一報のうえ（CC:治験管理室）、下記資料を提出してください。

• 調査票
• 調査要綱（実施要綱）
• 記入ガイド（記入見本）
• その他（調査票の記入要領）

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担当医が記載します

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調査票の回収は依頼者が行ってくさだい

調査票コピーを提出してください

• 記載内容確定後、調査票コピーを治験主任へご提出下さい
• 調査票のコピー受取り後、請求手続きに入ります

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