北海道がんセンターは、都道府県がん診療拠点病院として、地域の中心となる病院として、専門的な設備や医療者を備え診断や手術、放射線治療、化学療法といった専門性の高い診療を提供しています。当院は平成15年8月から、札幌市内で17番目になる地域医療連携室をスタートし、地域の病院・医院の先生方と協力を密接にし、それぞれの医療機関の特徴にもとづく医療の提供が患者の皆様にとって最良なものと考えております。

連携をスムーズに行うため、地域医療連携室では地域の病院・医院・介護施設などの先生方からの患者紹介を受け、予約を短時間で行い事前のカルテ作成を行いますので、受診当日の待ち時間が短くなりますので、是非ご利用下さい。

北海道がんセンター 副院長　藤本　勝也 （地域医療連携室長）

①診療情報提供書（貴院様式）、外来予約申込書をご作成ください。

②上記2点を地域医療連携室直通（011-811-9110）にFAXしてください。

③30分程度で受診予約票をFAXにて返送します。

④受診予約票を患者さんへお渡しいただくか、内容をお伝えください。

様式ダウンロード
外来予約申込書	Excel版	PDF版

お電話または診療情報提供書（検査申込書）のFAXでお申し込みください。

RI、PET-CT、CT、MRIの依頼をお受けしています。
PET-CT専用およびCT/MRI用の検査申込書がありますので、ご記入の上FAXしてください。

PET-CT検査申込書（兼診療情報提供書）	Excel版	PDF版
MRI・CT検査申込書（兼診療情報提供書）	Excel版	PDF版

希望の検査日を備考欄に記入してください。
＊ご希望に添えない場合もありますのでご了承下さい。
＊検査日決定をお急ぎの場合は、当院への電話（011-811-9111）にてRI / PET検査室（内線7164、2362）へ。
CT室（内線7459、2360）MRI（内線7459、2369）に直接連絡した直後に検査申込書を送っていただいても結構です。

検査日が決定いたしましたら、当院からの受診予約票をFAXをお送りしています。

造影検査をオーダーされる場合は、紹介元の医師からの事前の説明と可能であれば
同意書取得をお願いいたします。
＊紹介元で同意書の取得が難しい場合は当方で取得いたします。
＊同意書の書式のサンプルがありますので、参考にしてください。

CT・MRI造影の説明書		PDF版
CT・MRI造影の同意書		PDF版

検査説明書をご用意しておりますので、検査予約日時とともに、どんな検査になるのか、適宜患者さんに簡単にお伝えください。
＊あらかじめ提供できる画像データ（CD-ROM）がある場合は、読影の参考になりますので、事前に郵送いただくか、当日お持ちいただければ、利用させていただきます。

PET-CT検査を受けられる方へ（患者説明用）		PDF版
MRI検査問診票（当日お持ちください）		PDF版

検査結果の読影レポートとCD-ROMは2、3日中に郵送いたします。
お急ぎの場合は即日対応できる場合もありますので、ご連絡・ご相談ください。

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お電話で予約ができます。平日：10:00～15:00 地域医療連携室直通電話011-811-9117にお電話してください。

診療情報提供書（紹介状）、健診結果通知書の入った封筒の宛名（診療科・医師名）を教えてください。

封筒の中に、画像（CD-R）があるか教えてください。

お名前、生年月日、患者さんの連絡先（自宅電話番号、携帯電話番号）を教えてください。

お電話でのご予約の場合、予約票はありません。予約日時を忘れないようメモしてください。